様式第1号（第3条関係）
年　　月　　日
実施機関の長
　　　　　　　　様
請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあつては、
事務所又は事業所の所在地、名
称及び代表者の氏名　　　　　
連絡先電話番号　　－　　－　　　
公文書開示請求書
諸塚村情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
請求者の区分	1　村内に住所を有する個人
2　村内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
3　村内に存する事務所又は事業所に勤務する個人
【事務所等の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　】
【事務所等の所在地：　　　　　　　　　　　　　　　】
4　実施期間が行う事務事業に利害関係を有すると認められるもの
【利害関係の内容：　　　　　　　　　　　　　　　】	
開示請求する
公文書の
名称又は内容	（開示請求する公文書が特定できるよう、公文書の名称又は知りたい内容の概要を具体的に記入してください。）	
開示の実施方法	1　閲覧　　　　2　写しの交付　　　　3　写しの送付
4　その他（　　　　　　 　　　　）　　 　　　　　	
備考		
処理欄	受付年月日		課名		
注　請求者欄及び太線の枠内に必要事項を記入し、該当する番号を○で囲んでください。